Registrační list poplatku za obecní systém odpadového hospodářství

místní poplatek za obecní systém odpadového hospodářství dle obecně závazné vyhlášky města Jirkova

  1. Žadatel (vlastník bytu nebo rodinného domu)
  2. Nemovitost přihlašovaná k poplatku
    Naplň z Žadatel
    Adresa a kontakt:
    * V případě že se liší od výše uvedené
  3. Poplatek
    Osoby, za které je poplatek odváděn:
    Poř. číslo Č.p./Č.bytu Příjmení a jméno R.č./datum narození Poznámka
  4. Tímto beru na vědomí, že město Jirkov zpracovává osobní údaje v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz https://www.jirkov.cz/ – Informace o zpracování osobních údajů).
  5. V Jirkově dne
    ………………………………
    Příjemce je registrovaný na Portálu občana
  6. Přílohy
  7. Variabilní symbol: