dle Obecně závazné vyhlášky města Jirkova č. 1/2015, o místním poplatku za užívání veřejného prostranství

1. 1. Žadatel

   Fyzická osoba

   Fyzická osoba podnikatel nebo Právnická osoba

   Název firmy

   Sídlo

   Bankovní spojení

   IČO

   Jméno a příjmení osoby oprávněné jednat za právnickou osobu v poplatkových věcech

   
   
2. 2. Výpočet poplatku

   Sazba poplatku:

   na ploše (m)

   x

   zábor (m²)

   na dobu od do

   počet dní:

   Výše poplatku (sazba x doba záboru x m², případně paušální sazba)

   
   
3. 3. Místo a druh záboru, příp. důvody osvobození od poplatku:
4. 4. Stanovisko vlastníka veřejného prostranství – podmínky pro užívání veřejného prostranství:
5. Souhlasím se zpracováním výše uvedených osobních údajů pro město Jirkov za účelem komunikace a vyřizování této žádosti. Beru na vědomí, že poskytnuté údaje jsou dobrovolné a budou zpracovány a chráněny v souladu s platnými právními předpisy. Pravidla zpracování osobních údajů městem Jirkov jsou dostupná na https://www.jirkov.cz/.
6. V Jirkově dne

   ………………………………

   Žadatel není registrovaný na Portálu občana města.