Žádost o dodatečné povolení po opravě havárie

  1. (§ 36 a 25, zákona č. 13/1997 Sb.)

  1. Žadatel
    Fyzická osoba - žadatel
    Fyzická osoba podnikající
    Právnická osoba
  2. Žádost o dodatečné povolení po opravě havárie
    *Ulice:| *Popis| *Důvod:
    do (předání vlastníkovi komunikace):

    Způsob realizace:
    Protlak
    Překop
    Podélný zásah
    Jiný způsob
  3. Zodpovědná osoba za organizaci a zajištění prací
    Fyzická osoba - žadatel
    Fyzická osoba podnikající
    Právnická osoba
  4. Tímto beru na vědomí, že město Jirkov zpracovává osobní údaje v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz https://www.jirkov.cz/ – Informace o zpracování osobních údajů).
  5. V Jirkově dne
    ………………………………
    Žadatel je registrovaný na Portálu občana
  6. Příloha
    • Okótovaný plánek záboru
    • Povolení k provozování činnosti
    • Stanovení přechodné úpravy dopravního značení – Magistrát města Chomutova, odbor dopravních a správních činností
    • Plná moc k vyřizování (v případě zastoupení)