Oznámení o změně příjmení po rozvodu

  1. Podle ustanovení § 759 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů

  1. Žadatel
    *Rodné příjmení:| *Místo narození:| *Rodné číslo:
  2. Oznamuji v zákonné lhůtě, že
    po rozvodu mého manželství opět přijímám své dřívější příjmení
    po rozvodu manželství upouštím od užívání společného příjmení vedle příjmení dřívějšího a nadále budu užívat příjmení
  3. Manželství
    Manželství bylo uzavřeno:
    *s panem/paní jméno a příjmení:| *před Městským úřadem/Magistrátem města:| *_dne:
    Dohoda o užívání příjmení po uzavření manželství zněla:
    *muž:| *žena:| *děti:| *Manželství bylo rozvedeno:| *rozsudkem Okresního soudu v:| *_dne:| *číslo jednací:| *_nabytí právní moci dne:
  4. Tímto beru na vědomí, že město Jirkov zpracovává osobní údaje v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz https://www.jirkov.cz/ – Informace o zpracování osobních údajů).
  5. V Jirkově dne
    ………………………………
    Žadatel je registrovaný na Portálu občana
  6. Příloha
    • Originál oddací list
    • Originál nebo úředně ověřené fotokopie rozsudku o rozvodu manželství



    Údaje ověřila podle dokladu totožnosti: OP/CD č._______________________________


    vydaný kým______________________ dne_________________


    jméno, příjmení, podpis matrikářky _____________________________________________