Dotazník k uzavření manželství

  1. Žadatel
    *Místo narození:| *Okres narození:| *Rodné příjmení:| *Rodné číslo:| *Osobní stav:| *Státní občanství:
  2. Manžel/Manželka
    *Jméno a příjmení:| *_Datum narození:
    Adresa:

    *Místo narození:| *Okres narození:| *Rodné příjmení:| *Rodné číslo:| *Osobní stav:| *Státní občanství:
  3. Místo
    Prohlášení o uzavření manželství bychom chtěli učinit:
    v obřadní místnosti úřadu Jirkov na jiném vhodném místě
  4. Užívání příjemní
    Jsme si vědomi toho, že při uzavření manželství jsme povinni učinit dohodu o užívání příjemní. Předběžně jsme se dohodli, že:
    příjmení jednoho z nás bude naším příjmením společným
    si oba svá příjmení ponecháme a prohlásíme, které z našich příjmení bude příjmení našich společných dětí
    příjmení jednoho z nás bude naším příjmením společným, a muž – žena, jehož – jejíž příjemní nemá být příjmením společným, bude ke společnému příjmení na druhém místě připojovat své dosavadní příjmení
    *muž:| *žena:| děti:
    Byli jsme poučeni o tom, že při zápisu uzavření manželství lze na základě žádosti ženy, jíž se uzavření manželství týká, uvést za stanovaných podmínek v matriční knize příjmení, které bude po uzavření manželství užívat v mužském tvaru.
    Žena předběžně žádá, aby její příjmení: vyplývající z dohody o příjmení po uzavření manželství, bylo v knize manželství zapsáno v mužském tvaru: protože je:
    Bereme na vědomí, že při sňatečném obřadu uvedeme, dříve, než učiníme sňatečný projev vůle, že nám nejsou známy překážky, které by nám bránily uzavřít manželství, že navzájem známe svůj zdravotní stav a že jsme zvážili budoucích majetkových poměrů, svého bydlení a hmotně zajištění po uzavření manželství.
    Prohlašujeme, že nejsme ve vztahu poručníka a poručence, dítěte a osoby do jejíž péče bylo dítě svěřeno, nebo pěstouna a svěřeného dítěte.

    Máme spolu již tyto děti (dokládá se rodným listem – jako příloha tohoto formuláře):

    jméno příjmení datum narození místo narození
    Dohoda o příjmení se bude vztahovat i na toto dítě (děti) nevěsty, jehož (jejichž) otec není znám (dokládá se rodným listem – jako příloha tohoto formuláře)
  5. Tímto beru na vědomí, že město Jirkov zpracovává osobní údaje v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz https://www.jirkov.cz/ – Informace o zpracování osobních údajů).
  6. V Jirkově dne
    ………………………………
    Příjemce je registrovaný na Portálu občana
  7. Příloha
    • Kopie rodných listů


    Doklad, který jsou muž a žena jinak povinni přeložit, se nepředkládá, pokud si skutečnost v něm uvedenou matriční úřad ověří z jím vedené matriční knihy, ze základního registru obyvatel, z informačního systému evidence obyvatel, z informačního systému cizinců, z informačního systému evidence občanských průkazů nebo z informačního systému evidence cestovních dokladů. Tato skutečnost se vyznačí v níže uvedené tabulce u každého z dokladů uvedených pod bodem 3. až 7. samostatně.

    MUŽ

    ŽENA

    1.

    Průkaz totožnosti *

    č. platný od

    Průkaz totožnosti *

    č. platný od

    2.

    Rodný list

    Rodný list

    3.

    Doklad o státním občanství **

    Doklad o státním občanství **

    4.

    Výpis z evidence obyvatel o místě trvalého pobytu, u cizince, je-li cizím státem vydán.

    Výpis z evidence obyvatel o místě trvalého pobytu, u cizince, je-li cizím státem vydán.

    5.

    Výpis z evidence obyvatel o osobním stavu, u cizince, je-li cizím státem vydán.

    Výpis z evidence obyvatel o osobním stavu, u cizince, je-li cizím státem vydán.

    6.

    Doklad o právní způsobilosti k uzavření manželství, jde-li o cizince; vysvědčení právní způsobilosti k uzavření manželství na zastupitelském úřadu České republiky v cizině.

    Doklad o právní způsobilosti k uzavření manželství, jde-li o cizince; vysvědčení právní způsobilosti k uzavření manželství na zastupitelském úřadu České republiky v cizině.

    7.

    Pravomocný rozsudek o rozvodu předchozího manželství, nebo úmrtní list zemřelé manželky, popřípadě pravomocné rozhodnutí soudu o zrušení partnerství, nebo úmrtní list není třeba předkládat, je-li tato skutečnost uvedena v dokladu o právní způsobilosti k uzavření manželství.

    Pravomocný rozsudek o rozvodu předchozího manželství, nebo úmrtní list zemřelé manželky, popřípadě pravomocné rozhodnutí soudu o zrušení partnerství, nebo úmrtní list není třeba předkládat, je-li tato skutečnost uvedena v dokladu o právní způsobilosti k uzavření manželství.

    *

    • občanský průkaz nebo cestovní doklad, jde-li o státního občana České republiky,

    • průkaz o povolení k pobytu nebo cestovní doklad anebo průkaz totožnosti občana členského státu Evropské unie, jde-li o cizince,

    • průkaz žadatele o udělení mezinárodní ochrany, jde-li o osobu, která podala žádost o udělení mezinárodní ochrany,

    • průkaz povolení k pobytu azylanta, jde-li o osobu, které byl udělen azyl, nebo

    • průkaz oprávnění k pobytu osoby požívající doplňkové ochrany, jde-li o osobu požívající doplňkové ochrany

    • průkaz žadatele o udělení dočasné ochrany, jde-li o osobu, která podala žádost o udělení dočasné ochrany, nebo

    • průkaz cizince požívajícího dočasné ochrany, jde-li o osobu, které byla udělena dočasná ochrana

    **

    Je-li snoubenec v rozhodné době státním občanem České republiky a považuje-li ho za svého občana také jiný stát, je rozhodné státní občanství České republiky. Je-i snoubenec v rozhodné době zároveň občanem několika cizích států, rozhoduje státní příslušnost nabytá naposled, pokud vzhledem k životním poměrům osoby nepřevažuje výrazně její poměr k jinému cizímu státu, jehož je občanem; v takovém popřípadě rozhoduje státní příslušnost tohoto státu ˇ§ 28 zákona č. 91/2012 Sb., o mezinárodním právu soukromém).





    ……………………………………………………………

    razítko a podpis matrikáře