Podnět k ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění

  1. Navrhovatel (ka)
  2. Oprávněný příjemce důchodové dávky
    * Kontaktní adresa, je-li odlišná od trvalého bydliště

    Ano Ne Starobní důchod
    Ano Ne Invalidní důchod
    Ano Ne Sirotčí důchod
    Ano Ne Vdovský/vdovecký důchod

    Odůvodnění podnětu
    (krátký a výstižný popis důvodů, které vedou k podání podnětu)
    Vyjádření oprávněného příjemce dávky důchodového pojištění
    Souhlasím Nesouhlasím
  3. Tímto beru na vědomí, že město Jirkov zpracovává osobní údaje v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz https://www.jirkov.cz/ – Informace o zpracování osobních údajů).
  4. V Jirkově dne
    ………………………………
    Příjemce je registrovaný na Portálu občana
  5. Přílohy

  6. Datum a podpis oprávněného příjemce dávky ………………………………………………

    Vyjádření ošetřujícího lékaře (pouze v případě, že oprávněný příjemce není schopen dát souhlas dle § 118 odst. 3 zákona č. 582/1991 Sb., v platném znění)
    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

    Lékař neuvádí diagnózu, ale stanovisko, zda vzhledem k aktuálnímu zdravotnímu stavu je oprávněný příjemce schopen/neschopen dát souhlas, resp. vyjádřit se k řízení s ustanovením zvláštního příjemce.


    Vyjádření navrhovatele k ustanovení zvláštního příjemce dávky důchodového pojištění

    □ Souhlasím s tím, abych byl/a ustanoven/a zvláštním příjemcem důchodu
    □ Nesouhlasím s tím, abych byl/a ustanoven/a zvláštním příjemcem důchodu

    Datum a podpis navrhovatele: ……………………………………………………………


    Datum a podpis oprávněné úřední osoby, která provedla kontrolu údajů uvedených v podnětu

    …………………………………………………………………………………………