ŽÁDOST O ZAŘAZENÍ DO PROSTUPNÉHO BYDLENÍ

  1. Žadatel
    ano ne - od kdy:
  2. Ostatní osoby trvale žijíci ve společné domácnosti žadatele
    Jméno a příjmení Datum narození Vztah k žadateli*
    CELKOVÝ POČET OSOB V DOMÁCNOSTI:
    V současné době bydlím:

    u rodičů ano ne

    u příbuzných ano ne

    v podnájmu ano ne

    odděleně od vlastní rodiny ano ne

    noclehárna ano ne

    ubytovna ano ne

    azylový dům ano ne

    dům na půli cesty ano ne

    Zaškrtněte jednu z možností

  3. Důvody vedoucí k podání žádosti o zařazení do prostupného bydlení
  4. Zaškrtněte dle vaší aktuální situace
    Dluhy vůči městu Jirkovu
    řádně splácím
    nesplácím    		 ANO - NE 5
    ANO 2- NE
    ANO - NE 0
    Dluhy vůči MěÚSS Jirkov, Azylový dům
    řádně splácím
    nesplácím    		 ANO - NE 5
    ANO 2- NE
    ANO - NE 0
    Dluhy vůči ÚP ČR - odd. nepojistných sociálních dávek
    řádně splácím
    nesplácím    		 ANO - NE 2
    ANO 1- NE
    ANO - NE 0
    Ostatní dluhy, exekuce ANO - NE 2
    ANO 1- NE
    ANO - NE 0
    Pokuty za narušování veřejného pořádku v posl. 12 měsících ANO -1- NE
    Řešen/a přestupkovou komisí v posledních 12 měsících ANO -5- NE
    Aktivní spolupráce s OSVaŠ MěÚ Jirkov ANO 3- NE
    Aktivní spolupráce se Sociální poradnou MěÚSS ANO 3- NE
    Aktivní spolupráce s přísp. a nezisk. organizacemi ANO 3- NE
    Dávky hmotné nouze, Dávky státní sociální podpory ANO 1- NE
    Pracovní poměr, SVČ, ID, SD, VPP, RP, PpvM, PnP ANO 3- NE
    Pracovní poměr SPO, SVČ, ID, SD, VPP, RP, PpvM, PnP ANO 3- NE
    Další aktivity (spolupráce s ÚP, výkon dobr. Služby, atp.) ANO 2- NE
    Péče o nezaopatřené dítě ANO 2- NE
    Zdravotní znevýhodnění žadatele ANO 2- NE
    Zdravotní znevýhodnění SPO ANO 2- NE
    * vedle ANO/NE jsou uvedeny kladné a záporné body, které lze při hodnocení žádosti získat

    Používané zkratky:
    VPP veřejně prospěšné práce, RP rodičovský příspěvek
    SPO společně posuzované osoby, PpvM peněžitá pomoc v mateřství
    ÚP ČR Úřad práce ČR, PnP příspěvek na péči
    SVČ samostatná výdělečná činnost, SD starobní důchod
    ID invalidní důchod
  5. Potvrzení o bezdlužnosti vůči městu Jirkovu a dalším organizacím

    MěÚ Jirkov, Odbor finanční:

    Žadatel:
    *) Dluh celkem Dluh aktuálně
    Odpady splácí - nesplácí
    Poplatek ze psů splácí - nesplácí
    Pokuty splácí - nesplácí
    Ostatní osoby žijící ve společné domácnosti:
    Jméno, příjmení:
    Odpady splácí - nesplácí
    Poplatek ze psů splácí - nesplácí
    Pokuty splácí - nesplácí
    Jméno, příjmení:
    Odpady splácí - nesplácí
    Poplatek ze psů splácí - nesplácí
    Pokuty splácí - nesplácí



    …………………………….………………………………….

    podpis a razítko zástupce FO MěÚ Jirkov

    MěÚ Jirkov, bytový odbor, MěÚSS Jirkov, Azylový dům

    Žadatel:
    *) Dluh celkem Dluh aktuálně
    Dlužné nájemné splácí - nesplácí
    Ostatní osoby žijící ve společné domácnosti:
    Jméno, příjmení:
    Dlužné nájemné splácí - nesplácí
    Jméno, příjmení:
    Dlužné nájemné splácí - nesplácí

    *) nehodící se škrtněte




    …………………..………………………………….

    podpis a razítko zástupce organizace


  6. Potvrzení o bezdlužnosti – úřad práce čr – oddělení nepojistných soc. Dávek

    Potvrzujeme, že žadatel má - nemá *) vyčíslený přeplatek na dávkách pomoci v hmotné nouzi.

    Celková výše přeplatku:
    k dnešnímu dni uhrazeno:
    žadatel dodržuje pravidelné měšíční splátky: ano - ne
    žadatel má uzavřenou dohodu o uznání dluhu: ano - ne
    žadatel plní uzavřenou dohodu o splátkách: ano - ne

    Potvrzujeme, že společně posuzovaná osoba má - nemá *) vyčíslený přeplatek na dávkách pomoci v hmotné nouzi.

    Jméno, Příjmení:
    Celková výše přeplatku:
    k dnešnímu dni uhrazeno:
    žadatel dodržuje pravidelné měšíční splátky: ano - ne
    žadatel má uzavřenou dohodu o uznání dluhu: ano - ne
    žadatel plní uzavřenou dohodu o splátkách: ano - ne
    Jméno, Příjmení:
    Celková výše přeplatku:
    k dnešnímu dni uhrazeno:
    žadatel dodržuje pravidelné měšíční splátky: ano - ne
    žadatel má uzavřenou dohodu o uznání dluhu: ano - ne
    žadatel plní uzavřenou dohodu o splátkách: ano - ne
    Jméno, Příjmení:
    Celková výše přeplatku:
    k dnešnímu dni uhrazeno:
    žadatel dodržuje pravidelné měšíční splátky: ano - ne
    žadatel má uzavřenou dohodu o uznání dluhu: ano - ne
    žadatel plní uzavřenou dohodu o splátkách: ano - ne

    *) nehodící se škrtněte

    ………………………………….

    podpis a razítko zástupce Úřadu práce ČR

    odd. nepojistných sociálních dávek


  7. Další dokumenty k doložení (dle uvedených skutečností v části žádosti - 4)

    • Občanský průkaz žadatele a osob žijících ve společné domácnosti,

    • Kopii pracovní smlouvy , dohodu o provedení práce či pracovní činnosti, oznámení o přiznání důchodu, oznámení o dávkách státní sociální podpory, potvrzení od úřadu práce o evidenci a výši podpory v nezaměstnanosti.

    • Potvrzení od Úřadu práce ČR, kontaktní pracoviště Jirkov, oddělení nepojistných dávek o pobírání dávek pomoci v hmotné nouzi.

    • Potvrzení o spolupráci s neziskovými a příspěvkovými organizacemi, případně potvrzení o výkonu dobrovolnické činnosti.

    • Doklad o zdravotním znevýhodnění žadatele, popř. společně posuzované osoby.

    Souhlas žadatele a společně posuzovaných osob

    Prohlašuji, že já a společně posuzované osoby nevlastníme žádnou nemovitost vhodnou k bydlení a údaje, které jsem uvedl/a v žádosti jsou pravdivé a jsem si vědom/a následků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů.

    Žadatel o ubytování v rámci prostupného bydlení a všechny společně posuzované osoby souhlasí s poskytnutím osobních údajů v souladu se zák. č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů.

    Jsem si vědom, že žádost bude evidována po dobu dvou let ode dne podání žádosti. Dále jsem byl seznámen s tím, že podaná žádost a evidování žádosti nezakládá přímý nárok na bytovou jednotku v rámci prostupného bydlení. Potřebnost posoudí bytová komise MěÚ Jirkov na základě předložené hodnotící zprávy OSVaŠ MěÚ Jirkov a ostatních spolupracujících organizací. Na základě doporučení bytové komise rozhodne Rada města o přidělení bytové jednotky v rámci prostupného bydlení.


    totožnost byla ověřena dle op:

  8. Tímto beru na vědomí, že město Jirkov zpracovává osobní údaje v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz https://www.jirkov.cz/ – Informace o zpracování osobních údajů).
  9. V Jirkově dne
    ………………………………
    Příjemce je registrovaný na Portálu občana


    ………………………………………………………………………………..………

    podpisy společně posuzovaných osob


  10. Přílohy