NÁJEMNÍ BYDLENÍ PRO SENIORY

  1. žádost o přidělení bytu

  1. Žadatel
  2. Současné bydliště
    městský byt
    družstevní byt
    v osobním vlastnictví
    podnájem
    jiné:
    Velikost bytu:
    Poschodí
    Výtah:
    Ano Ne
    Dluh na nájemném:
    Ano Ne
    Dluh u města
    Ano Ne
    Druh důchodu:
    Mám zájem o byt:
    • Červenohradecká 1557, Jirkov

      garsonka ano ne
      byt 1+1 ano ne


    • Ervěnická 1068, Jirkov

      byt 1+1 ano ne

    Důvod žádosti:

    Kontaktní údaje na blízkou osobu (adresa, telefon):
  3. Tímto beru na vědomí, že město Jirkov zpracovává osobní údaje v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz https://www.jirkov.cz/ – Informace o zpracování osobních údajů).
  4. V Jirkově dne
    ………………………………
    Příjemce je registrovaný na Portálu občana
  5. Vyjádření praktického lékaře
    Příjmení a jméno (žadatele): ..............................
    Datum narození: ................................
    Zájemce o službu potřebuje komplexní celodenní péči

    ANO (jakou) ................................................................ NE *


    Zájemce o služby trpí projevy narušující kolektivní soužití

    ANO (jakými) .............................................................. NE *


    Zájemce o službu trpí akutní infekční chorobou

    ANO (jakou) ............................................................... NE *
    Přidělení nájemního bytu pro seniory: doporučuji – nedoporučuji *
    V...........................dne............................
    ..........................................
    Podpis a razítko praktického lékaře
  6. Přílohy