Žádost o změnu jména – příjmení

  1. Žadatel
    Dle: .....................
    Žádám, aby mě byla povolena změna jména – příjmení na:
  2. Důvod své žádosti
  3. Doplňující informace:
    Správní poplatek:_______________________________________
    Č. stvrzenky, datum_____________________________________
    Matrikářka:___________________________________ .
  4. Tímto beru na vědomí, že město Jirkov zpracovává osobní údaje v souladu s nařízením Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679 ze dne 27. dubna 2016 o ochraně fyzických osob v souvislosti se zpracováním osobních údajů a o volném pohybu těchto údajů a o zrušení směrnice č. 95/46/ES (obecné nařízení o ochraně osobních údajů), v souladu s mezinárodními smlouvami, kterými je Česká republika vázána, a dále v souladu s relevantními vnitrostátními právními předpisy (viz https://www.jirkov.cz/ – Informace o zpracování osobních údajů).
  5. V Jirkově dne
    ………………………………
    Příjemce je registrovaný na Portálu občana
  6. Přílohy